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医保须知

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 一)门诊就医:
1、参保人员可在定点医疗机构范围内自主选择门诊就医。
2、企业(包括参照企业缴费的其他用人单位、下同)参保人员到定点医疗机构门诊就医须持《医疗保险手册》,发生的门诊医疗费回本单位按单位规定报销结算。
3、机关事业单位(包括参照机关缴费的其他用人单位,下同)参保人员到定点医疗机构门诊就医须持《医疗保险手册》和《医保卡》(即IC卡,下同)。
4、机关事业单位门诊医疗费先由个人帐户支付,当年个人帐户不足支付时,由公务员医疗补助金支付一定比例,其余由历年个人帐户金支付或个人自付。
5、公务员医疗补助金支付部分由医保机构与定点医疗机构进行结算,个人自付的医疗费由医疗机构参保人员直接结算。
6、门诊用药由医师按用药规定,根据病情需要开具药方,参保人员不得要求指名配药和超量配药。
7、门诊每次配药量:急性病一般不超过三日量,慢性病一般不超过七日量,肝炎、肺结核、精神病、癌症、糖尿病、冠心病不超过一个月量。
8、门诊处方可以在医院取药,也可持盖有就诊的定点医疗机构“处方外配专用章”的处方到定点零售药店购药。
(二)住院就医
1、参保人员可在定点医疗机构范围内自由选择住院就医。
2、住院时,企业参保人员应将《医疗保险手册》、机关事业参保人员应将《医疗保险手册》和《医保卡》交定点医疗机构,出院时返还。
3、参保人员住院时先由个人交纳统筹基金起付标准费和医疗费个人承担部分的预付金。出院时结算。
4、出院结算时,属于统筹基金、大病救助金支付的部分,由医保机构与定点医疗机构进行结算;属于医保机构统一管理的个人帐户和公务员补助金支付的部分、由医保机构与定点医疗机构进行结算;需个人自付的医疗费,由医疗机构与参保人员直接结算。
5、定点医院应在接受参保人员住院的次日通知医保机构进行确认,经医保机构确认后,其住院医疗费用方可列入基本医疗保险统筹基金支付范围。参保人员出院时,须在住院费用清单上签字和结算个人负担的医疗费用后,方可办理出院手续。
6、参保人员根据病情应当出院,经医院通知,无正当理由拒绝出院的,自医院发出出院通知之日起,一切费用由本人自负。7、参保人员出院后需巩固治疗的,出院时带药量标准,一般疾病不超过3天的剂量,慢性疾病不超过7天的剂量。如因疾病疗程确需增加带药量的,须事先报经医院医务管理部门同意。
(三)非定点医疗机构就医
1、参保人员属下列情况之一,在非定点医疗机构就医发生的医疗费,符合医疗保险基金支付范围的可由医疗保险基金支付
①在职职工长期(指半年及以上)驻外地工作或进修学习、退休人员异地居住(安置)(上述人员必须凭单位证明事先到县医保机构办理手续),在住地附近确定市、区或乡(镇)级各一家公立医疗机构作为本人的定点医疗机构。
②参保人员因急诊在非定点医疗机构就医;
③参保人员因病情严重或疑难病症经核准的转外地就医。
2、转院、转外地就医
①参保人员转院就医一般应按逐级转院的原则办理。转外地医院限于本省省级或上海市市级公立三级医院。
②参保人员需要转外地就医的,应由县级定点医疗机构的副主任医师以上职称医师提出转外地就医意见,经该医疗机构出具同意转院证明后,凭证明和有关材料到医保机构办理核准手续。
③参保人员每次转外地求医只可选定一家医院。转外地就医检查、治疗一般不应超过1个月,特殊情况需超过1个月的,须提前到医保机构办理延期手续。
3、参保人员在非定点医疗机构就医(包括转外地就医)发生的医疗费(企业参保人员仅指在住院医疗费)先由个人垫付,由单位在规定时间内到医保机构审核结算。